2021年 治療実績 (1月から12月)

急性期脳梗塞の脳動脈閉塞に対する血行再建は再開通までの時間が早ければ早いほど治療成績が良好であることがわかっています。
当施設では脳卒中チームを編成し、救急科、神経内科と協力し、可能な限り早期に脳動脈の再開通が得られる体制を整備しています。
入院・治療後においても脳神経外科医、神経内科医、脳卒中認定ナースを中心とした看護、薬剤師、リハビリテーション技師等の多職種を中心とした脳卒中チームで患者様の機能予後改善と再発予防に努めます。

従来10mmを超える大型・巨大(25mm以上)脳動脈瘤に対する治療は開頭クリッピングでも脳血管内治療でも合併症および再発が高率に認められ治療成績が良好ではありませんでした。
しかし極めて網目の細かい血流改変ステント(フローダイバーター)を動脈瘤の入り口をカバーするように留置する新たな治療により、極めて高い確率での動脈瘤の完全閉塞消失と低い再発率を実現することが可能になりました。
ただしフローダイバーター留置には適切な周術期管理と留置技術が必要で術者、助手、スタッフには厳格なトレーニングが必須です。
当院は山陰地方唯一のフローダイバーター実施施設で、多くの患者様に対してフローダイバーター留置実績を持ち合わせています。また2021年からは大きさ5mm以上の脳動脈瘤に対しても適応が拡大され、今後更にフローダイバーターによる治療が増加するものと考えられます。

鳥取大学医学部附属病院の未破裂脳動脈瘤の治療成績

フローダイバーター導入後の未破裂脳動脈瘤治療

1. AVMとは

2. AVMの症状

症状を起こす典型的なきっかけは脳内出血やくも膜下出血などの頭蓋内出血です。過大な圧が静脈側にかかることによって、あるいは時に多大な血流により発生した動脈瘤が破裂することによって生じます。出血による症状は、場所や程度によって様々であり、頭痛、意識障害、麻痺や感覚障害、言語障害、視野障害などを生じる場合があります。多くは他の原因による脳卒中よりも若い年代で発症します。初回出血による死亡率は必ずしも高くはなく、10%前後とされています。未破裂AVMの年間出血率は２%〜数%であり、一方、一度破裂したAVMの出血率はより高くなります。
次に多い症状はけいれん発作で、大きいAVMに多いとされています。また本来周囲の脳へ供給される血液がAVMに盗られることによって、麻痺やしびれなどの脳虚血発作、認知機能の低下などを生じる場合もあります。

3. AVMの治療

治療を行うにあたっては、AVMが存在する限り将来出血する可能性があり、それを防ぐためにはAVMを完全に消してしまうことが必要になります。AVMの治療は、１）開頭手術、２）脳血管内治療（カテーテルによる塞栓術）、３）放射線治療（ガンマナイフ、サイバーナイフ）の３つに大きく分けられ、単独の方法で、あるいは組み合わせた方法で治療を行います。
脳血管内手術は多くの場合、開頭摘出術または定位的放射線療法の前処置として行われます。大腿動脈からガイドカテーテルを挿入して頚部脳血管まで送り込み、さらにその中を非常に柔軟で細いマイクロカテーテルを進めて、脳内のAVMの近くまで挿入します。ここから正常な血管が分岐していないことを確認した後、その血管を新しい塞栓材料であるOnyx（オニックス）やコイルを用いて閉塞します。Onyxは非接着性の液体塞栓材料で、異常な血管の非常に深部まで浸透し、場合によってはAVMの大部分を閉塞することができるため、摘出手術が非常に容易になります。

硬膜動静脈瘻は、脳表面を覆う硬膜に血液を供給する硬膜動脈と静脈洞や皮質静脈の間に異常短絡が形成される疾患です。非外傷性の場合は原因が不明で特発性と呼ばれます。発生頻度は10万人あたり年間0.29人です。硬膜動静脈瘻は、発生部位、短絡量、血行動態により様々な症状を呈します。我が国で最も頻度の高い海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻では、眼球結膜の充血・拍動性眼球突出・血管雑音が特徴的な症候で、時に複視や網膜出血を呈する場合もあります。硬膜動静脈瘻は脳硬膜のあらゆる部位に発生しますが、導出路となる静脈洞の閉塞を伴って頭蓋内逆流を伴えば、静脈うっ滞に伴う脳梗塞や脳出血を呈し、時に後遺症を残して予後不良となることもあります。
治療はその短絡を閉塞することが目標で、硬膜動静脈瘻に対する根治的治療として脳血管内治療が主に行われており、海綿静脈洞部や横S状静脈洞部などの硬膜動静脈瘻でプラチナコイルを用いた経静脈的塞栓術を行うことができれば根治を得ることが可能です。しかし、罹患静脈洞や静脈へのカテーテルアクセスが困難な場合は、Onyx液体塞栓システムが用いられるようになってきています。すでに多くの学術論文によりOnyx液体塞栓システムを用いた硬膜動静脈瘻に対する経動脈塞栓術の有効性と安全性が報告され従来の方法で根治を得ることが難しかったものに対して急速に応用されるようになってきました。当院でも国内でも早期から硬膜動静脈瘻に対してOnyxによる塞栓術を行ってきました。

高血圧、糖尿病、高コレステロール血症など複数の動脈硬化のリスクファクターを持つ患者様では、頸部頚動脈の血管内にプラーク(粥腫)と呼ばれる脂肪、血栓、石灰化など様々な性状の血管内の高まりを生じます。これにより血管内腔が狭小化すると、遠位部の血流が低下したり、柔らかいプラークが壊れて血流に乗り頭蓋内に飛散したり、また狭窄部位に血流の乱れが生じることで血栓が出来てこれが頭蓋内に流れると脳梗塞の原因になります。脳梗塞になると、麻痺、失語、高次脳機能障害など様々な後遺症が残ります。
頚動脈プラークが安定しており、狭窄の度合いが低い場合には抗血小板薬と呼ばれるお薬での治療や動脈硬化のリスクファクターのコントロールによる内科的治療が最優先されますが、狭窄によって脳梗塞を発症した場合、あるいは狭窄の度合いが進行性で強い場合には将来の脳梗塞の発症予防のための外科的治療を行うことで脳梗塞の発症・再発率を下げることができることがわかっています。

頚動脈ステント留置術の際にはバルーンで拡張を行ったり、ステント留置を行う際にプラークが破綻して頭蓋内に飛散するのを予防するための道具（プロテクションデバイス）が必要になります。このプロテクションデバイスも数種類あります。
当院ではプラーク性状に応じてステント留置術時に起こりうる遠位塞栓を予防するための脳保護のための手法(プロテクション)と留置するステントを患者様毎に選択するテーラーメイドな頸動脈ステント治療を行っています。

文責：坂本 誠
(准教授: 日本脳神経血管内治療学会指導医・専門医, 日本脳卒中学会専門医・指導医、フローダイバーター実施医, Onyx塞栓術プロクター)