患者さまへ

脳血管障害に対する低侵襲治療(脳血管内手術)

実際に患者様の治療を行う血管撮影装置と寝台

実際に患者様の治療を行う血管撮影装置と寝台

頸部および脳の血管に起こる病気すなわち脳梗塞、脳出血、くも膜下出血などの脳卒中の急性期治療および脳卒中の予防・再発治療を血管の中に挿入したカテーテルを用いて行います。
従来の直達手術(皮膚を大きく切ったり、骨を外したりして血管に到達する方法)と比較して低侵襲であることが最大の特徴で入院期間短縮に繋がります。
すべての手技は足の付根の大腿動脈もしくは肘や手首の血管を経由して頸部、頭蓋内までカテーテルを誘導して行います。脳梗塞の原因になる狭窄・閉塞に対してはステントによる再開通やバルーンやステントを用いた拡張を行い、頭蓋内出血の原因になる血管奇形や動脈瘤に対してはコイルや液体塞栓物質を用いて閉塞を行います。

患者様は血管撮影装置の寝台の上に横になっていただき、X線透視下に血管の影を見ながら治療を行います。

治療は術者として1800例以上, 指導的助手をあわせて2000例以上の治療経験を持つ
日本脳神経血管内治療学会指導医を中心とした脳血管内治療グループが治療を担当します。

当院の特徴はカテーテルを用いた脳血管内手術に固執することなく、経過観察、内科治療、直達手術も含めた全ての選択肢についてカンファレンスで協議し、各患者様の病状・病態に応じた最善の治療を提案させていただいて、ご本人ご家族と協議の上で治療方針を決定するシステムにあると考えています。
脳血管内治療外来では患者様よりの相談を常時受け付けておりますのでお気軽にご相談ください。また治療方法、手術適応などのセカンドオピニオンも受け付けております。
毎週火曜日および第1、第3、第5木曜日に脳血管内治療外来を行っておりますのでお気軽にご相談ください。

脳血管内手術の対象疾患と具体的な治療法について

脳動脈瘤に対する瘤内塞栓術(未破裂脳動脈瘤、破裂脳動脈瘤)

脳動脈瘤とは脳を栄養する大事な血管の一部分が膨らんで壁が薄くなった状態です。動脈瘤が血圧に耐えられなくなると破れてくも膜下出血という非常に怖い病気になります。
くも膜下出血になると頭痛、嘔気、嘔吐、意識障害、最悪の場合は呼吸、心拍が停止して生命に関わります。くも膜下出血になると40%の方が亡くなり、30%の方が脳に重大な障害が残り、麻痺、失語、寝たきりになることもあります。
この脳動脈瘤の破裂を予防するための治療は外科治療しかありません。
一つが開頭クリッピング術、もう一つが脳血管内手術(コイルによる動脈瘤塞栓術)です。
足の付根の大腿動脈からガイディングカテーテルと呼ばれる2-3mm程度の太いカテーテルを頸部まで誘導し、その管の中を更に細い1mm未満のマイクロカテーテルと呼ばれる管を慎重に動脈瘤内まで誘導して、プラチナでできたコイルで中を密に閉塞することで破裂を予防します。

ステント併用コイル塞栓術

従来は入り口の大きな動脈瘤の治療はコイルだけでは困難でしたが、近年ステントと呼ばれる金属の網目でできたパイプを動脈瘤の入り口に留置後にコイルを動脈瘤に入れるステント併用コイル塞栓術が開発され、多くの患者様が血管内手術で安全に治療することができるようになりました。

術前の脳血管撮影画像

ステントを2本Y字状に留置(赤矢印)、動脈瘤にカテーテル2本挿入(青矢印)

ステント併用コイル塞栓術後

動脈瘤塞栓術に用いられるステント

鳥取大学脳血管内治療グループの未破裂脳動脈瘤の治療成績
未破裂脳動脈瘤 (2010.1-2020.4月まで)
鳥取大学 193例
連携施設 92例
合計 285例
合併症 1.4%
死亡 0%
脳動脈瘤部位
前交通動脈瘤 49 17.2%
遠位前大脳動脈瘤 15 5.3%
脳底動脈先端部 26 9.1%
脳底動脈上小脳動脈分岐 17 6.0%
内頸動脈 146 51.2%
中大脳動脈 22 7.7%
椎骨動脈 10 3.5%
合計 285  
脳動脈瘤のアシストテクニック
バルーン 39 13.7%
ダブルカテーテル 50 17.5%
ステント併用 144 50.5%
フローダイバーター 5 1.8%
シンプル 47 16.5%
合計 285  

大型・巨大脳動脈瘤に対する血流改変ステント(フローダイバーター)を用いた治療

従来10mmを超える大型・巨大(25mm以上)脳動脈瘤に対する治療は開頭クリッピングでも脳血管内治療でも合併症および再発が高率に認められ治療成績が良好ではありませんでした。
しかし極めて網目の細かい血流改変ステント(フローダイバーター)を動脈瘤の入り口をカバーするように留置する新たな治療により、極めて高い確率での動脈瘤の完全閉塞消失と低い再発率を実現することが可能になりました。
ただしフローダイバーター留置には適切な周術期管理と留置技術が必要で術者、助手、スタッフには厳格なトレーニングが必須です。
当院は山陰地方唯一のフローダイバーター実施施設で、多くの患者様に対してフローダイバーター留置実績を持ち合わせています。

非常に細かいメッシュでできたフローダイバーター(Pipeline)

術前脳血管撮影 正面像と側面像

術前回転脳血管撮影

パイプライン留置後の回転血管撮影、術後半年後の回転血管撮影
(動脈瘤はほぼ消失)

フローダイバーター留置術後半年の血管撮影で脳動脈瘤はほぼ消失しています

急性期脳梗塞に対する機械的血栓回収療法

心臓にできた血栓が脳内に流れ頭蓋内血管を閉塞

心臓にできた血栓が脳内に流れ頭蓋内血管を閉塞

当施設では日本脳神経血管内治療学会の指導医・専門医を中心とした血管内治療グループ数名を中心として24時間365日対応で急性期脳梗塞に対する機械的血栓回収療法を行っています。
不整脈等により心臓にできた血栓が脳の血管を突然閉塞するこの病気は、従来は点滴による血栓溶解療法が主体でした。血栓溶解療法では3-5割しか再開通が得られず、再開通が得られない患者様は麻痺、失語、意識障害などの後遺障害を残していました。

2015年に発表された海外データにより、脳を閉塞した血栓を脳血管内手術によるステントで取り除き再開通を早期に得ることができれば、後遺症状なく、予後良好となることが明らかにされました。

血栓回収に用いられるステント

血栓回収に用いられる吸引カテーテル

実際に患者さんの脳内の血管から回収された血栓(ステントに血栓が絡んでいます)

急性期脳梗塞の脳動脈閉塞に対する血行再建は再開通までの時間が早ければ早いほど治療成績が良好であることがわかっています。
当施設では救急科、神経内科と協力をして可能な限り早期に脳動脈の再開通が得られるような体制を整備しています。
入院後も脳神経外科医、神経内科医、脳卒中認定ナースを中心とした看護、薬剤師、リハビリテーション技師等の多職種を中心としたチームで患者様の機能予後改善と再発予防に努めます。

脳動静脈奇形(AVM)に対するOnyxを用いた塞栓術

1. AVMとは

通常の脳血管は動脈と静脈の間に毛細血管が存在し動脈→毛細血管→静脈の順に脳を血液が流れています。ところが、脳動静脈奇形(arteriovenous malformation, AVM)では、胎生早期の異常により、脳の一部で毛細血管が欠損して動脈血が直接静脈側に注ぐ状態(短絡)となり、このため静脈系には過大な圧がかかります。動静脈が短絡する異常な血管の塊をnidus(ナイダス、「巣」の意味)と呼びます。10万人に1人の割合で発生します。通常の例では遺伝はしません。

2. AVMの症状

症状を起こす典型的なきっかけは脳内出血やくも膜下出血などの頭蓋内出血です。過大な圧が静脈側にかかることによって、あるいは時に多大な血流により発生した動脈瘤が破裂することによって生じます。出血による症状は、場所や程度によって様々であり、頭痛、意識障害、麻痺や感覚障害、言語障害、視野障害などを生じる場合があります。多くは他の原因による脳卒中よりも若い年代で発症します。初回出血による死亡率は必ずしも高くはなく、10%前後とされています。未破裂AVMの年間出血率は2%〜数%であり、一方、一度破裂したAVMの出血率はより高くなります。
次に多い症状はけいれん発作で、大きいAVMに多いとされています。また本来周囲の脳へ供給される血液がAVMに盗られることによって、麻痺やしびれなどの脳虚血発作、認知機能の低下などを生じる場合もあります。

3. AVMの治療

治療を行うにあたっては、AVMが存在する限り将来出血する可能性があり、それを防ぐためにはAVMを完全に消してしまうことが必要になります。AVMの治療は、1)開頭手術、2)脳血管内治療(カテーテルによる塞栓術)、3)放射線治療(ガンマナイフ、サイバーナイフ)の3つに大きく分けられ、単独の方法で、あるいは組み合わせた方法で治療を行います。
脳血管内手術は多くの場合、開頭摘出術または定位的放射線療法の前処置として行われます。大腿動脈からガイドカテーテルを挿入して頚部脳血管まで送り込み、さらにその中を非常に柔軟で細いマイクロカテーテルを進めて、脳内のAVMの近くまで挿入します。ここから正常な血管が分岐していないことを確認した後、その血管を新しい塞栓材料であるOnyx(オニックス)やコイルを用いて閉塞します。Onyxは非接着性の液体塞栓材料で、異常な血管の非常に深部まで浸透し、場合によってはAVMの大部分を閉塞することができるため、摘出手術が非常に容易になります。

術前MRI

術前頭部CT (脳内出血と脳室内出血)

右前頭葉の脳動静脈奇形、術前正面、側面像動脈相、側面像静脈相

AVM塞栓術後脳血管撮影正面像

血管撮影側面像

脳動静脈奇形は大部分塞栓術により閉塞されている

硬膜動静脈瘻に対するOnyxを用いた経動脈的塞栓術と経静脈的塞栓術

硬膜動静脈瘻は、脳表面を覆う硬膜に血液を供給する硬膜動脈と静脈洞や皮質静脈の間に異常短絡が形成される疾患です。非外傷性の場合は原因が不明で特発性と呼ばれます。発生頻度は10万人あたり年間0.29人です。硬膜動静脈瘻は、発生部位、短絡量、血行動態により様々な症状を呈します。我が国で最も頻度の高い海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻では、眼球結膜の充血・拍動性眼球突出・血管雑音が特徴的な症候で、時に複視や網膜出血を呈する場合もあります。硬膜動静脈瘻は脳硬膜のあらゆる部位に発生しますが、導出路となる静脈洞の閉塞を伴って頭蓋内逆流を伴えば、静脈うっ滞に伴う脳梗塞や脳出血を呈し、時に後遺症を残して予後不良となることもあります。
治療はその短絡を閉塞することが目標で、硬膜動静脈瘻に対する根治的治療として脳血管内治療が主に行われており、海綿静脈洞部や横S状静脈洞部などの硬膜動静脈瘻でプラチナコイルを用いた経静脈的塞栓術を行うことができれば根治を得ることが可能です。しかし、罹患静脈洞や静脈へのカテーテルアクセスが困難な場合は、Onyx液体塞栓システムが用いられるようになってきています。すでに多くの学術論文によりOnyx液体塞栓システムを用いた硬膜動静脈瘻に対する経動脈塞栓術の有効性と安全性が報告され従来の方法で根治を得ることが難しかったものに対して急速に応用されるようになってきました。当院でも国内でも早期から硬膜動静脈瘻に対してOnyxによる塞栓術を行ってきました。

術前 赤丸で囲まれた部分が異常な動脈と静脈との短絡が生じている部分、脳への逆流も認める

塞栓術中の画像、黒い部分(赤丸)がOnyxによる塞栓物質の塊で、静脈洞を閉塞している

術後の血管撮影では動静脈の短絡、異常な頭蓋内逆流等が完全に消失している(赤丸部分)

頸動脈狭窄症に対する経皮的頸動脈ステント留置術(CAS)

高血圧、糖尿病、高コレステロール血症など複数の動脈硬化のリスクファクターを持つ患者様では、頸部頚動脈の血管内にプラーク(粥腫)と呼ばれる脂肪、血栓、石灰化など様々な性状の血管内の高まりを生じます。これにより血管内腔が狭小化すると、遠位部の血流が低下したり、柔らかいプラークが壊れて血流に乗り頭蓋内に飛散したり、また狭窄部位に血流の乱れが生じることで血栓が出来てこれが頭蓋内に流れると脳梗塞の原因になります。脳梗塞になると、麻痺、失語、高次脳機能障害など様々な後遺症が残ります。
頚動脈プラークが安定しており、狭窄の度合いが低い場合には抗血小板薬と呼ばれるお薬での治療や動脈硬化のリスクファクターのコントロールによる内科的治療が最優先されますが、狭窄によって脳梗塞を発症した場合、あるいは狭窄の度合いが進行性で強い場合には将来の脳梗塞の発症予防のための外科的治療を行うことで脳梗塞の発症・再発率を下げることができることがわかっています。

頚動脈ステント留置術の際にはバルーンで拡張を行ったり、ステント留置を行う際にプラークが破綻して頭蓋内に飛散するのを予防するための道具(プロテクションデバイス)が必要になります。このプロテクションデバイスも数種類あります。
当院ではプラーク性状に応じてステント留置術時に起こりうる遠位塞栓を予防するための脳保護のための手法(プロテクション)と留置するステントを患者様毎に選択するテーラーメイドな頸動脈ステント治療を行っています。

ステント留置前血管撮影

ステント留置後血管撮影

文責:坂本 誠
(准教授: 日本脳神経血管内治療学会指導医・専門医, フローダイバーターPipeline実施医, Onyx塞栓術プロクター)

ページ上部へ戻る